У Расіі праходзіць маштабная рэформа аховы здароўя, у аснове якой пераход да страхавой медыцыне. Пакуль з відавочных наступстваў — масавыя звальненні і закрыццё бальніц. Незадаволеныя лекары арганізоўваюць маштабныя акцыі пратэсту. Ці магчымая ў Беларусі рэформа аховы здароўя па прыкладзе расійскай, чаму беларускім бальніцам нявыгадны цяжкія хворыя? На ўмовах ананімнасці распавёў лекар адной з беларускіх бальніц.
Адны страты
— Якія праблемы сістэмы беларускай аховы здароўя вы ацэньваеце як найбольш сур'ёзныя?
— У нас нявыгадна лячыць цяжкага хворага. Адна справа, калі паступае хворы, напрыклад, з апендыцытам — апендыкc выдалілі, хворага выпісалі. І зусім іншая гісторыя, калі паступае пацыент з цяжкім захворваннем. Ён будзе ляжаць месяц, і яго лячэнне «з'есць» палову месячнага бюджэту бальніцы. Для бальніцы такія хворыя нявыгадныя, і калі ёсць магчымасць іх сапхнуць некуды…
— Пачакайце. Што значыць «спіхнуць»? Што значыць «не выгадна» — што за вызначэння ва ўмовах бясплатнай медыцыны?
— Бясплатнай, але не для бюджэту дзяржавы, правільна? На бальніцу вылучаецца нейкая сума грошай, і, зразумела, што яна абмежаваная і можа стаць яшчэ меншай — курс даляра змяніўся або падаражэлі нейкія паслугі. Але ў любым выпадку, бюджэт выдзелены і ён, як кавалак пірага, у вас у руках.
І вось паступае пацыент, які патрабуе больш сродкаў, чым звычайны хворы. Такіх пацыентаў можа быць дзесяць, а можа — дваццаць. Ніхто ж не ведае, што адбудзецца? Здарыцца грыпозная пнеўманія, і паступіць вялікая колькасць такіх хворых. А бюджэт жа завярстаны…
— Давайце на канкрэтным прыкладзе. Паступіў цяжкі хворы — як праходзіць лячэнне? Улічваючы яго кошт і абмежаванасць бюджэту, бальніца пачынае эканоміць на лячэнні?
— Для чаго ў шпіталі адміністрацыя? Каб трымаць і не пушчаць.
— Не разумею — што значыць «трымаць і не пушчаць»? Доктар хоча прызначыць якія-небудзь лекі, а яму не дазваляе адміністрацыя?
— Згоду на прызначэнне хвораму дарагіх лекаў прымае кансіліум з удзелам прадстаўнікоў адміністрацыі бальніцы. Намеснік галоўнага ўрача можа сказаць: «Я не дам гэтыя лекі!». Гэта наша штодзённасць.
— Як гэта «не дам», калі хворы мае патрэбу менавіта ў гэтым леках?
— Ну і што?.. Адміністрацыя скажа, што не трэба. А кваліфікацыю ўрача, які настойвае на такім лячэнні, можна паставіць пад пытанне. Такія рэчы адбываюцца. І потым — хто хоча сварыцца з кіраўніцтвам бальніцы? У нас былі сітуацыі, калі ўрач выпісваў дарагія лекі, і пацыент нават атрымліваў іх, таму што яно засталося ад памерлага напярэдадні хворага. Але адміністрацыя даведалася, і лекар атрымаў вымову за такі «фокус».
Я хачу сказаць, што цяжкія хворыя — гэта, на самай справе, праблема для бальніцы, якая функцыянуе ў межах бясплатнай сістэмы аховы здароўя — такой, як беларуская. У страхавой медыцыне ўсё прынцыпова інакш, таму што за пацыентам ідуць грошы.
Розныя грошы, у залежнасці ад сістэмы страхавання, але ў любым выпадку, балючае для бальніцы — не шкода, а прыбытак. Так, выдаткі трэба тлумачыць — чаму ты ужыў тую ці іншую тактыку. А ўжываць трэба максімальна эфектыўнае лячэнне і стратэгію.
Бальніцы выгадна лячыць такога хворага, і яна нікуды яго не спіхне, таму што лячэнне аплачваецца страхавой кампаніяй. У Беларусі размовы аб страхавой медыцыне ідуць з пачатку 1990-х, але размовамі так усё і заканчваецца.
Мёртвыя душы
— Давайце вернемся да сітуацыі з цяжкім хворым. Адміністрацыя бальніцы адмовіла ў дарагіх леках — што потым?
— Выпісвае менш эфектыўны прэпарат.
Але разумееце, пытанне ў крытэрыях эфектыўнасці. Як яе ацаніць? У беларускай сістэме статыстыкі вельмі шмат хлусні. І на гэтай хлусні ўсё будуецца. Скажам, была ў нас эпідэмія свінога грыпу, але мы не ведаем дакладнай статыстыкі — колькі ўсяго памерла людзей, у якой бальніцы памерла больш, а дзе менш. А калі няма дакладных дадзеных, нельга сказаць, хто працаваў больш эфектыўна, хто менш.
— Вы хочаце сказаць, што самі лекары не ведаюць статыстыкі?
— Не. Мы не ведаем статыстыкі. Таму што ў Беларусі статыстыка не заяўная, а дырэктыўная. То бок па розных захворванняў мы не павінны выйсці за межы пэўнай колькасці смяротных выпадкаў. У адваротным выпадку мы іх хаваем пад іншымі дыягназамі. Так-так, гэта наша штодзённасць. Гэта наш паўсядзённы жах.
У нас нельга паміраць ад пнеўманій, нельга паміраць ад інфарктаў, ад цукрыцы — таксама нельга.
І пасля таго, як мы «схавалі» смерці ад інфарктаў, выходзяць вялікія начальнікі і кажуць, што, маўляў, мы перамаглі інфаркт. Хоць на самай справе гэта не адпавядае рэчаіснасці. Але калі мы хочам адпавядаць еўрапейскім паказчыках — а мы хочам, і яшчэ як хочам! — Трэба выкарыстоўваць вось такія метады.
Давайце я вам распавяду гісторыю з панкрэатытам. Гэты дыягназ ставіцца да вострай хірургічнай паталогіі, якую таксама старанна кантралююць. У Мінску, паводле афіцыйнай статыстыкі, смяротнасць ад вострага панкрэатыту «імкнецца да нуля». Тым рэгіёнам, якія спрабуюць падаць адносна сумленную статыстыку — калі няма сумленнай статыстыкі, як змяніць сітуацыю і як зразумець, на што трэба паўплываць ў першую чаргу? — пагражаюць санкцыямі.
— Якімі?
— Ну як. Прыедуць і будуць разбірацца, чаму дрэнна лечаць.
— А як адбываецца гэты разбор?
— Ну … (смяецца) Вы бачылі, як прэзідэнт разбіраецца на нарадзе па дрэваапрацоўцы? Ці па нейкай іншай галіне? Ну вось і ў нас так.
Але вернемся да панкрэатыту. Калі афіцыйная статыстыка рапартуе, як усё добра, у гэты ж час у нашым беларускім медыцынскім часопісе «Навіны хірургіі» друкуецца артыкул патолагаанатамаў аб тым, што ў Мінску за тры гады памерла ад панкрэатыту больш за 200 чалавек. Гэта значыць, што патолагаанатамы пісалі навуковую працу, спрабуючы прааналізаваць смяротнасць больш за 200 чалавек, тады як паводле афіцыйнай статыстыкі гэтых памерлых проста няма!
Так, вы перамаглі панкрэатыт! Толькі хворыя пра гэта не ведаюць. І працягваюць паміраць.
Многія сучасныя захворванні мяняюць сваю форму, працяканне. Калі ёсць рэальная статыстыка, можна рэальна ацэньваць сітуацыю і спрабаваць ўплываць. Гэта тычыцца пнеўманій, цукрыцы, сухотаў, многіх іншых захворванняў… І ў тых краінах, дзе ёсць праўдзівая статыстыка, будуць змагацца і сапраўды дапамагаць пры ўзнікненні гэтых захворванняў — мяняць тактыку, вывучаць новыя падыходы і лекі. Але мы гэтага не даведаемся — ні аб новых формах захворванняў, ні аб колькасці смерцяў. Таму што ў нас па статыстыцы усё добра. Хіба што які-небудзь лекар, які цікавіцца, даведаецца, што сучасная медыцынская навука ўжо пачала выкарыстоўваць, і будзе прасоўваць гэта, як новае слова ў медыцыне.
І нічога не мяняецца, калі казаць пра сістэму — сістэма беларускай аховы здароўя не мяняецца наогул. Мы ўсімі сіламі спрабуем захаваць савецкую сістэму, хоць яна не адпавядае ні сучасным тэхналогіям, ні сучасным падыходам. У нечым яна проста дзікая. Даць усім усё немагчыма. Гэты падыход не эфектыўны. Гэта распыленне сродкаў. Мы далі ўсім усё, а пацыенту з цяжкім захворваннем сродкаў можа не хапіць. Іх і не хапае.
Тое ж тычыцца хворых з рэдкімі захворваннямі. І тых, каго наша сістэма аховы здароўя прызнала «бесперспектыўнымі» — напрыклад, анкалагічных хворых.
У кут
— Мая знаёмая, лекар, кажа, што самае лепшае і якаснае лячэнне ў Беларусі атрымлівае той, хто скардзіцца.
— Дакладна так.
Паколькі ў Беларусі няма рэальнай статыстыкі, на падставе якой мы можам судзіць аб эфектыўнасці сістэмы, у нас ёсць, так бы мовіць, свой метад ацэнкі — скаргавы кантроль. Усе скаргі па факце ацэньваюцца як праўдзівыя, і мы павінны зрабіць усё, каб скаржнік застаўся задаволены.
Але я павінен сказаць вось што. Калі сістэма аховы здароўя засталася без змен, то беларуская медыцына развіваецца. Якія поспехі ў транспланталогіі! Мы на ўвесь свет прагучалі, калі паспяхова перасадзілі печань былому дырэктару «Масад». Ёсць рух у нейрахірургіі, анкалогіі — ёсць!
Кепска, што сярэдні ўзровень медыцыны застаецца жудасна цнатлівым: тая ж паліклініка, «хуткая дапамога» — тое, з чым чалавек сутыкаецца ў паўсядзённым жыцці. Вядома, пытанне ў тым, як гэта ўсё функцыянуе.
Скажам, у вас забалела сэрца, вы прыйшлі да тэрапеўта. Ён вас адпраўляе да кардыёлага, а там чарга, і каб зрабіць аналіз, таксама чарга… Гэта вельмі дорага — пускаць пацыента вось па такім коле.
— А як павінна быць?
— Хацелася б, каб чалавек, калі ён прыходзіць з банальнымі скаргамі да лекара, адразу быў агледжаны без накіравання да спецыялістаў і каб усе неабходныя аналізы былі адразу зробленыя і неўзабаве ж, а не праз некалькі дзён. Каб простыя звароты адбываліся па прынцыпе «аднаго акна». Гэта ўсё можна зрабіць! І зрабіць ужо сёння! Але ў нас не так — у нас купляюць дарагі апарат, зачахляюць, ставяць у кут і не карыстаюцца.
— Але чаму?
— Дорага. Няма расходных матэрыялаў. І зноў-такі — няма крытэрыяў эфектыўнасці.
— Але ж ці не трэба даваць справаздачу за працу апарата?
— Не ведаю. Калі зачахляюць, значыць, не трэба. Пытанне ў іншым: а што доктар ад гэтага атрымае?
— Ну як?! Больш якасныя даследаванні!
— Але ж яго заробак не зменіцца! Заробак застанецца ранейшым.
Уся наша сістэма не нацэлена на тое, каб заахвочваць рост прафесіяналізму — навошта кніжкі купляць (вельмі дарагія, дарэчы), навошта ўдасканальвацца?
Калі ты добры доктар, то ў цябе будзе 60 чалавек. У кепскага — 40. А заробак аднолькавы. Ну і навошта старацца? Больш ведаеш, больш працуеш. А навошта?
Але ўсё добра
— На думку аднаго з лекараў, ёсць тры праблемы ў беларускай медыцыне: пацыенты, якія ўсё ведаюць, абслугоўваючы персанал, які ўпэўнены, што ўсё ведае лепш лекара, і твае калегі, з якімі вельмі складана дамовіцца, калі патрэбна нейкая працэдура. Мая суразмоўца змагла папярэдзіць інфаркт, зрабіўшы неабходнае даследаванне, з цяжкасцю угаварыўшы калегу-лекара правесці яго. А калі б не ўгаварыла?
— Хворы мог памерці. А яго смерць «схавалі б». Яна б растварылася ў чарадзе такіх жа смерцяў. І зразумець, што гэта «неабавязковая смерць» можа толькі прафесіянал. Тады як на публіку будуць змагацца з чэргамі ў паліклініках…
З іншага боку: сядзіць гэты лекар, асабліва састарэлы. Ён усё жыццё ў медыцыне. Ніякага агеньчыка ад чарговага выратавання жыцця ў ім ужо няма. Ён проста робіць сваю справу. І вось яго просяць зрабіць нешта звышурочна, то бок за межамі яго працоўнага часу або зацверджанай міністэрствам нагрузкі, якую ён выканаў. Просяць бясплатна, натуральна. Характэрна, што просіць не галоўны лекар, i не начмед, які вырашае «глабальныя пытанні» і не займаецца такой «драбніцай», як выратаванне канкрэтнага жыцця.
Мы кажам, што ў лекара шмат пустой працы. А гэта ж і ёсць шлях да прафесійнага «выгарання». Лекар страчвае дачыненне да рэальнай справы.
Так, тэрапеўт на прыёме нікога не ратуе і нават рэдка каму дапамагае — ён афармляе дакументацыю.
— Добра, а як жа пацыенты? Хіба яны не паважаюць, хіба яны не ўдзячныя?
— Наконт падзякі пацыентаў, гэта вельмі рэдка. Адзінкі дзякуюць. Банальнае «дзякуй» пачуеш рэдка. Часцей пішуць скаргі.
— Як вы ацэньваеце рэформу аховы здароўя, распачатую ў Расіі? Ці магчыма нешта падобнае ў Беларусі?
— У першую чаргу, я не ведаю такіх людзей у Беларусі, якія маглі б заняцца рэформай. У нас часцей праблемы зашумліваюць. Ды і навошта рэформы? Любая рэформа — гэта рызыка. Зразумела, што няма грошай (а рэформы заўсёды ладзяць, таму што не хапае грошай). Але як жа сацыяльная адказнасць перад медыкамі, пацыентамі, якія ў выніку рэформ могуць пацярпець? Навошта рэформы? І так сыдзе!
Па-другое, у выніку рэформаў у Беларусі, я ўпэўнены, стане толькі горш. Будзе бардак і блытаніна. Таму што большая частка нашых спецыялістаў ад арганізацыі аховы здароўя практычнага досведу не маюць. Адна справа — спускаць зверху пустыя загады, іншая справа — рэальная дзейнасць. І яшчэ — а дзе ў нас прафесійныя супольнасці лекараў, якія адкарэктавалі б усе шурпатасці, якія суправаджаюць любыя рэформы?
Тое, што дэкларуюць сёння чыноўнікі маскоўскай аховы здароўя — правільна і разумна. Але ж дыялогу з самімі лекарамі не было! Лекараў ніхто не пытаўся, вось што дрэнна. Меркаванне практыкуючага лекара нікога не цікавіць, што ў Расіі, што ў Беларусі.
На самай справе ў бальніцы пасля пацыента другі галоўны чалавек — гэта ўрач, які лечыць. Не галоўны ўрач, не начмед, а доктар, які вырашае, што трэба хвораму. А ў нас хворы атрымлівае тое, што ёсць у гэтай бальніцы, а не тое, што яму трэба. Вельмі складана чыноўніка-адміністратара ў бальніцы пераканаць у нейкіх дзеяннях і рашэннях, якія каштуюць дадатковых грошай, дадатковай увагі і якія выходзяць за рамкі яго ведаў часоў навучання ў медуніверсітэце. Хоць ёсць арганізатары-наватары, але іх хутка выжываюць, таму што яны нязручныя: ходзяць, тузаюць, патрабуюць… Спачатку гэта выдатна, а потым пачынае надакучаць. І ад такіх пазбаўляюцца.
— У нас жа таксама як быццам спрабуюць нешта зрабіць. Памятаеце прапановы Тозіка аб платных выкліках «хуткай дапамогі»?
— Па-мойму, усе гэтыя размовы — абсалютна пустое. Але нават калі гэта адбудзецца на практыцы, то што? Ну, будзеце вы плаціць грошы, але хіба вы атрымаеце за іх адэкватную дапамогу? Не ўпэўнены. Можаце атрымаць, калі прыедзе нармальны доктар. А можаце і не атрымаць, калі прыедзе недастаткова кваліфікаваны доктар або які стаміўся дашчэнту ад звышурочнай працы, або «выгаралы» на нішто. І вы будзеце выклікаць «хуткую дапамогу» яшчэ тройчы за ноч, таму што ваша праблема не вырашана. У той жа Маскве быў выпадак, калі жанчыну пяць разоў «хуткая дапамога» не адвозіла ў бальніцу, пакуль тая не памерла ад пнеўманіі.
Акрамя таго, лячыць можна на розным узроўні і з розным вынікам. Інфаркт міякарда можна апераваць, можна праводзіць каранаграфію, а можна лячыць па-старому, абязбольваннем. Але ў нас каранаграфія ёсць толькі ў буйных бальніцах, у раённых і многіх гарадскіх (нават калі яны займаюцца лячэннем інфаркту) яе няма наогул. Гэта значыць, што інфаркт лечаць ўсё. А адміністрацыя патрабуе добрай статыстыкі. Але добрая статыстыка можа быць там, дзе ёсць абсталяванне і людзі, якія ўмеюць ім карыстацца. Для гэтага трэба вучыцца, ездзіць на стажыроўкі. Але ў нас, калі і пасылаюць куды, то вельмі рэдка.
І вось так адбываецца прафесійнае «выгаранне». Так, ты можаш нешта чытаць, да нечага імкнуцца. Ну і што? Мы, кажуць табе, так не лечым. Мы па-іншаму лечым. Мы лечым айчыннымі прэпаратамі. І ўсё ў нас добра.
